合肥市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章　總　則

第一條  為了規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、職工生育保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險(xiǎn)的費(fèi)用征繳、待遇享受，以及就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)藥服務(wù)、公共管理服務(wù)和基金管理等活動(dòng)。

第三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作堅(jiān)持覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的方針，遵循公平與效率兼顧、權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一、保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的要求，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)，全市統(tǒng)一籌資政策、待遇保障政策、協(xié)議管理、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)。

第五條  市、縣（市）區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)、新站高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處、社區(qū)（村）居民委員會(huì)應(yīng)當(dāng)按照要求做好居民醫(yī)保宣傳動(dòng)員、參保登記以及繳費(fèi)等工作。

第六條  醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，其所屬的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作。

發(fā)展和改革、教育、公安、民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、審計(jì)、市場監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)資源管理、殘聯(lián)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第二章　職工醫(yī)保

第七條  下列單位和人員應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保：

（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶等單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工；

（二）國家、省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的單位和人員。

第八條  無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員和其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

第九條  用人單位應(yīng)當(dāng)依法辦理職工醫(yī)保參保登記、變更、注銷及繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)等手續(xù)。

用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

（一）職工以本人上年度月平均工資作為當(dāng)年1月1日至12月31日期間的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之二的比例由用人單位代扣代繳。

用人單位以本單位全部參保職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按照百分之六點(diǎn)二的比例、其他用人單位按照百分之六點(diǎn)四的比例繳納。

用人單位新增或者減少參保人員的，單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按照實(shí)際工資額相應(yīng)調(diào)整確定；新成立單位參保的，單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按照實(shí)際工資額確定。

職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱省平均工資）百分之六十的，按照百分之六十計(jì)算；超過百分之三百的，按照百分之三百計(jì)算。

（二）靈活就業(yè)人員以省平均工資的百分之六十作為繳費(fèi)基數(shù)，按照百分之六的比例繳納。

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

第十條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門按照國家和省規(guī)定，根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出職工醫(yī)保繳費(fèi)比例調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第十一條  參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限男滿二十五年、女滿二十年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿十五年的（含在部隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限），不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受醫(yī)保待遇；未達(dá)到上述繳費(fèi)年限的，以辦理補(bǔ)繳時(shí)上年度省平均工資為基數(shù)，按照百分之六比例一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳的職工醫(yī)保費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。其中，因用人單位原因造成繳費(fèi)年限不足的，由用人單位負(fù)責(zé)補(bǔ)齊；非用人單位原因造成的，由個(gè)人負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。

職工醫(yī)保繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，2002年12月1日（本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立）前國家承認(rèn)的工齡視同為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限與視同繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)的，中斷前后實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

本辦法實(shí)施前在本市已退休并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，未納入職工醫(yī)保的，個(gè)人可以自愿按照本條第一款規(guī)定的補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)后，享受職工醫(yī)保待遇。

第十二條  參保人員按照下列規(guī)定時(shí)間享受職工醫(yī)保待遇：

（一）參保職工自用人單位和職工履行繳費(fèi)義務(wù)次月起享受職工醫(yī)保待遇； 

（二）靈活就業(yè)人員按月連續(xù)足額繳費(fèi)三個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇；

（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受職工醫(yī)保待遇；期滿后三個(gè)月內(nèi)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保并足額繳費(fèi)的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第十三條  職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到本市，在三個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的，參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；超過三個(gè)月的，參保人員自接續(xù)參保繳費(fèi)次月起享受職工醫(yī)保待遇。

退役軍人、由部隊(duì)保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，按照規(guī)定參加職工醫(yī)保并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

第十四條  職工醫(yī)保關(guān)系中斷按照下列規(guī)定處理：

（一）用人單位中斷繳費(fèi)不超過一個(gè)月并按照規(guī)定補(bǔ)繳的，參保人員連續(xù)享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)超過一個(gè)月的，參保人員自用人單位足額補(bǔ)繳后享受職工醫(yī)保待遇。

（二）靈活就業(yè)人員連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過三個(gè)月的，補(bǔ)齊中斷期間的職工醫(yī)保費(fèi)后享受職工醫(yī)保待遇；連續(xù)中斷繳費(fèi)超過三個(gè)月的可以補(bǔ)齊中斷繳費(fèi)，在連續(xù)繳費(fèi)三個(gè)月后的次月享受職工醫(yī)保待遇。

中斷繳費(fèi)期間參保人員不享受職工醫(yī)保待遇，屬于用人單位原因造成的，由用人單位參照職工醫(yī)保政策承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

第十五條  參保人員個(gè)人賬戶按照下列規(guī)定按月劃入：

（一）在職職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶；

（二）享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，由統(tǒng)籌基金按定額劃入個(gè)人賬戶，劃入額度按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不建立個(gè)人賬戶。

第十六條  有下列情形之一的，停止劃入個(gè)人賬戶：

（一）未按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)的；

（二）因判刑、死亡等原因暫停或者終止職工醫(yī)保待遇的；

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

第十七條  參保人員個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的下列費(fèi)用：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用； 

（三）參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或者養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第十八條  參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：

（一）普通門診。普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照不低于百分之五十的比例支付。

逐步將在符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的外配處方購藥費(fèi)用納入普通門診待遇保障范圍。

（二）慢性病、特殊病門診（以下簡稱慢特病門診）。慢特病門診待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第十九條  參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按照下列規(guī)定支付：

（一）住院待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、退休人員適當(dāng)傾斜。

（二）在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按床日支付。

第二十條  一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診和住院待遇限額為三十萬元。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出統(tǒng)籌基金支付限額調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三章　職工生育保險(xiǎn)

第二十一條  職工生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保按照國家規(guī)定合并實(shí)施，職工醫(yī)保參保人員同步納入職工生育保險(xiǎn)保障范圍。

第二十二條  參加職工醫(yī)保的用人單位職工享受下列職工生育保險(xiǎn)待遇：

（一）生育津貼；

（二）生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）國家和省、市規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，享受生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。

第二十三條  國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參保人員不享受生育津貼待遇，產(chǎn)假期間工資待遇由用人單位發(fā)放。

其他參保單位的在職女職工，所在用人單位已按照本市規(guī)定為其辦理職工醫(yī)保參保登記手續(xù)，并有下列情形之一的，享受生育津貼待遇： 

（一）符合國家和省政策規(guī)定的生育，且連續(xù)繳費(fèi)六個(gè)月以上（不含補(bǔ)繳）；

（二）符合國家和省政策規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)。

第二十四條  生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為標(biāo)準(zhǔn)，按照國家和省規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā)。

用人單位上年度參保不足十二個(gè)月的，按照上年度實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼；用人單位當(dāng)年新成立的，按照當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)的職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)生育津貼。

第二十五條  生育的醫(yī)療費(fèi)用包括產(chǎn)前檢查、住院分娩、生育當(dāng)期合并癥或者并發(fā)癥、產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)用；計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括計(jì)劃生育手術(shù)、計(jì)劃生育手術(shù)當(dāng)期并發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)用。

參保女職工發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分類支付。

第二十六條  一個(gè)年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額范圍。

第四章　居民醫(yī)保

第二十七條  未參加職工醫(yī)保的下列人員應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保：

（一）本市戶籍居民；

（二）各類學(xué)校在校學(xué)生；

（三）非本市戶籍，持有本市居住證的人員及其未成年子女；

（四）非本市戶籍，隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女；

（五）國家和省規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保的人員。

在本市工作的外籍專家共同生活的配偶及其未成年子女可以參加居民醫(yī)保。

第二十八條  居民醫(yī)保基金按年籌集，由個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助組成，個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照不低于國家和省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。符合資助參保條件的城鄉(xiāng)居民，由城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金對(duì)個(gè)人繳費(fèi)予以全額或者定額補(bǔ)助。

居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十九條  居民醫(yī)保實(shí)行集中參保制度，集中參保期內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可以在戶籍地或者居住地社區(qū)（村）居民委員會(huì)參保繳費(fèi)，也可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)參保繳費(fèi)。

教育部門及學(xué)校應(yīng)當(dāng)做好在校學(xué)生參加居民醫(yī)保的宣傳動(dòng)員等工作；在校大學(xué)生由學(xué)校組織參保。

第三十條  未在集中參保期參保的下列人員可以補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)，并按照規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇： 

（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受參保年度居民醫(yī)保待遇；超過三個(gè)月參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；

（二）經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的嚴(yán)重精神障礙患者，補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)后，享受參保年度居民醫(yī)保待遇；

（三）動(dòng)態(tài)新增的特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口以及納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；

（四）當(dāng)年退役士兵、刑滿釋放人員自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；

（五）停止繳納職工醫(yī)保費(fèi)三個(gè)月內(nèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受居民醫(yī)保待遇；

（六）國家和省規(guī)定的其他可以補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)的情形。

連續(xù)兩年以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未在集中參保期參保繳費(fèi)的其他人員，在補(bǔ)辦參保繳費(fèi)手續(xù)三個(gè)月后享受居民醫(yī)保待遇。

第三十一條  參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金按照下列規(guī)定支付：

（一）普通門診，分為基層普通門診和大額普通門診，適時(shí)推進(jìn)合并實(shí)施。

1.基層普通門診。參保人員在本市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。基層普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按照不低于百分之五十的比例支付。

2.大額普通門診。參保人員在本市符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的較大數(shù)額普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。大額普通門診待遇設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度支付限額，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按照不低于百分之五十的比例支付。

在校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌資金可以由學(xué)校包干使用，普通門診待遇由學(xué)校統(tǒng)籌保障，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

（二）慢特病門診。慢特病門診待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，并實(shí)行病種年度支付限額管理，一個(gè)年度計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、病種年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按比例支付。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

高血壓、糖尿病門診藥品費(fèi)用納入居民醫(yī)保基金支付范圍。

第三十二條  參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金按照下列規(guī)定支付：

（一）住院待遇按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、居民醫(yī)保基金年度支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由基金按比例支付。住院待遇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。

（二）在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施前，符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)保基金按床日支付。

第三十三條  參保人員按照規(guī)定享受下列其他保障待遇：

（一）住院分娩補(bǔ)助。參保人員住院分娩（含剖宮產(chǎn)）實(shí)行定額補(bǔ)助；妊娠期、分娩期因并發(fā)癥或者合并癥住院治療的，按照普通住院待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補(bǔ)助。

（二）殘疾人裝配輔助器具補(bǔ)助。對(duì)符合規(guī)定的殘疾人裝配輔助器具費(fèi)用，實(shí)行定額下按比例補(bǔ)助。

第三十四條  一個(gè)自然年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金支付門診、住院和其他待遇的限額為三十萬元。

市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民醫(yī)保基金運(yùn)行情況，適時(shí)提出居民醫(yī)保基金支付限額調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五章　大病保險(xiǎn)

第三十五條  享受職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇的人員同步納入大病保險(xiǎn)保障范圍。參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇起止時(shí)間與其職工醫(yī)保、居民醫(yī)保待遇起止時(shí)間一致。

第三十六條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分（不含起付費(fèi)用）納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

第三十七條  大病保險(xiǎn)設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金按比例支付。

年度起付標(biāo)準(zhǔn)按照不超過全市上年度居民人均可支配收入的百分之五十確定。支付比例按照年度累計(jì)費(fèi)用分段確定，最低段支付比例不低于百分之六十。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等國家和省規(guī)定的特殊人群的年度起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例適當(dāng)傾斜。

對(duì)在本市連續(xù)參保不滿三年的非本市戶籍參加居民醫(yī)保人員（不含在校大學(xué)生），設(shè)置三十萬元的年度支付限額；其他參保人員不設(shè)置年度支付限額。

第六章　就醫(yī)結(jié)算管理

第三十八條  參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍按照國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等目錄執(zhí)行。

參保人員使用乙類藥品、醫(yī)用耗材和部分支付類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由個(gè)人先行支付一定比例費(fèi)用后，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。個(gè)人先行支付費(fèi)用比例由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。

第三十九條  參保人員憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)就診人員身份，并如實(shí)記載診療信息。

第四十條  參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十一條  參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)辦理備案手續(xù)，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；無法聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的，參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算報(bào)銷手續(xù)。

參保人員在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，未辦理備案手續(xù)的，適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例，具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第四十二條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的（急診、搶救除外）；

（六）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（七）國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

第七章　醫(yī)藥服務(wù)

第四十三條  符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其委托的第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估合格的，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商一致后簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置和參保人員醫(yī)療需求等因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模和布局，并實(shí)時(shí)公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

第四十四條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行服務(wù)協(xié)議約定；需要增加服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的，簽定補(bǔ)充協(xié)議。服務(wù)協(xié)議格式文本由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定并結(jié)合本市情況制定。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌違法使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，在調(diào)查處理期間，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按照協(xié)議約定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算或者暫停撥付醫(yī)療費(fèi)用。

第四十五條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)和集中采購的藥品、醫(yī)用耗材，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員負(fù)擔(dān)。

第四十六條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的制定落實(shí)工作，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)政策，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和信息公開機(jī)制。

第四十七條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，完善總額預(yù)算下按疾病診斷分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，推行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用績效管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

第四十八條  鼓勵(lì)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治，鼓勵(lì)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源有效利用。

參保人員簽約家庭醫(yī)生并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可以適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

第八章　公共管理服務(wù)

第四十九條  參保人員同一時(shí)期只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，在居民醫(yī)保待遇享受期開始前，可以申請(qǐng)退費(fèi)并終止居民醫(yī)保參保關(guān)系；居民醫(yī)保待遇享受期開始后，個(gè)人繳費(fèi)不再退回，暫停其居民醫(yī)保參保關(guān)系，保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。

第五十條  居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保的，在享受職工醫(yī)保待遇前可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，在享受職工醫(yī)保待遇時(shí)暫停居民醫(yī)保待遇。

已參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員，短期季節(jié)性務(wù)工結(jié)束停止職工醫(yī)保時(shí)，仍在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)的，恢復(fù)居民醫(yī)保待遇。

返貧致貧人口、防止返貧致貧監(jiān)測對(duì)象在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時(shí)，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間限制，不設(shè)等待期，在參保繳費(fèi)后享受相應(yīng)待遇。

第五十一條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定建立醫(yī)療保險(xiǎn)電子檔案，完整、準(zhǔn)確記錄參保以及待遇保障信息；加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，按照協(xié)議約定及時(shí)審核、足額撥付醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算費(fèi)用；完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作社會(huì)化。

第五十二條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)事項(xiàng)，落實(shí)政務(wù)服務(wù)清單事項(xiàng)，為參保人員提供高效便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)。

第九章　基金管理

第五十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和預(yù)決算管理。職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)分別編制年度預(yù)算，實(shí)行獨(dú)立運(yùn)行、分賬核算。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度決算出現(xiàn)收不抵支的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷史結(jié)余彌補(bǔ)；歷史結(jié)余不足的，由市與縣（市）財(cái)政分擔(dān)。具體分擔(dān)辦法由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十四條  職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金應(yīng)當(dāng)分別核算、分開管理，統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、滯納金、利息和其他收入；個(gè)人賬戶基金包括職工個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人賬戶的資金和利息收入。居民醫(yī)保基金包括財(cái)政補(bǔ)助資金、居民個(gè)人繳費(fèi)、利息和其他收入。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息按照國家規(guī)定執(zhí)行。

職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)基金分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金中劃撥籌集。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定以及上年度大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。任何單位和個(gè)人不得挪用。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理，做好基金統(tǒng)計(jì)分析，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，定期向社會(huì)公布基金收支運(yùn)行情況。

第五十六條  醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、公安、數(shù)據(jù)資源等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理、醫(yī)療行為、醫(yī)療市場等實(shí)施協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管平臺(tái)和巡查檢查制度，探索引入第三方監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

第五十七條  用人單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)管事務(wù)機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員、參保人員的違法行為，按照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

第十章　附　則

第五十八條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本辦法規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，擬訂職工醫(yī)保、職工生育保險(xiǎn)、居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等待遇保障細(xì)則，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五十九條  除另有規(guī)定外，持有港澳臺(tái)居民居住證在本市就業(yè)、學(xué)習(xí)、生活的，按照本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；外國人依法獲得我國就業(yè)許可和居留許可在本市就業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定參加職工醫(yī)保；外國人獲得我國居留許可在本市居住未就業(yè)的，可以按照本辦法規(guī)定參加居民醫(yī)保。

第六十條  本辦法實(shí)施中的有關(guān)具體應(yīng)用問題由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十一條  本辦法自2022年1月1日起施行。2007年12月31日合肥市人民政府令第133號(hào)發(fā)布的《合肥市職工生育保險(xiǎn)辦法》以及2011年5月11日合肥市人民政府令第157號(hào)發(fā)布，根據(jù)2015年3月26日合肥市人民政府令第178號(hào)公布的《合肥市人民政府關(guān)于修改<合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的決定》修改并重新發(fā)布的《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》同時(shí)廢止。